El aumento de la utilización de
los servicios de laboratorio, con una tasa de crecimiento anual del 6,15%, es
motivo de preocupación para los servicios de salud con un gasto sanitario cada
vez mayor y unos recursos limitados Para algunos el aumento de costes requiere
un mayor control y contención, si bien esta perspectiva olvida el valor que aporta
el laboratorio clínico. Sabemos que asimismo hay una demanda inadecuada que
genera un uso excesivo del laboratorio, lo que iría precisamente en la dirección
contraria a la creación de valor. Las solicitudes de análisis innecesarios
hacen que los costes aumenten sin que los resultados en salud mejoren, por ello
las organizaciones sanitarias se plantean como objetivo el uso eficiente del
laboratorio.
También se sabe que hay una gran variabilidad
en la utilización del laboratorio entre países, entre regiones de un mismo país
y entre los mismos clínicos. Estas
variaciones reducen el coste-efectividad. Para adecuar la demanda a las necesidades
clínicas y evitar el uso inapropiado, es imprescindible que los profesionales de
la clínica y los laboratorios trabajen conjuntamente.
En la actualidad se recomienda
una mejora en la selección de magnitudes, que las solicitudes se realicen
guiadas por algoritmos elaborados siguiendo los criterios de la medicina basada
en la evidencia (MBE). Por otra parte, es imprescindible la evaluación y valoración
rigurosas y críticas de las nuevas ofertas antes de que se incorporen a la cartera
de servicios, la eliminación de técnicas
obsoletas y de paneles fijados sin criterios clínicos y, en especial, evitar
peticiones redundantes y repeticiones innecesarias.
Uso adecuado del laboratorio clínico: ayuda a la decisión clínica
El laboratorio clínico tiene como
objetivo principal contribuir al diagnóstico, pronostico y seguimiento de la evolución
de una enfermedad a través del análisis de muestras biológicas. Debe asegurar que la información producida
satisfaga las necesidades de los usuarios médicos y pacientes, y es muy
importante conocer la aplicación que se va a dar a los datos analíticos, y colaborar
en la interpretación del informe para ayudar a la decisión clínica, dando a la
vez mejor uso a los recursos económicos disponibles.
Cada vez más, gestores y profesionales
del laboratorio están de acuerdo en que se hace un uso excesivo, por inadecuado
o innecesario, del laboratorio. Únicamente
debería solicitarse una prueba diagnóstica (para cribado o diagnostico) en los
casos en que su resultado pudiera alterar el tratamiento del paciente. El clínico,
antes de tomar una decisión, establece una hipótesis diagnostica sobre la base
de los datos que obtiene de la exploración física y la historia clínica y, posteriormente,
puede precisar de una prueba diagnóstica que le aportara información para
confirmar el hipotético diagnóstico.
Las pruebas diagnósticas son herramientas
de ayuda a la decisión clínica. Su uso se
dice que es ‘‘adecuado o apropiado’’ si el resultado responde a la pregunta que
el clínico se había hecho antes de su solicitud y, si al mismo tiempo, le sirve
para decidir alguna acción terapéutica que beneficie al paciente. Por tanto, se
considera como uso inapropiado la solicitud de magnitudes que aportan información
escasa o nula para la decisión clínica, o la omisión de otras cuyo resultado sería
relevante para el proceso en cuestión.
También puede considerarse como
apropiada una prueba diagnóstica, si su uso conlleva beneficios económicos sin
menoscabo de los beneficios en salud para el paciente.
Criterios para la elección de una prueba de laboratorio
Las pruebas de laboratorio son
pruebas diagnósticas a las que generalmente se puede acceder con facilidad y
rapidez, y con un coste unitario normalmente mucho menor que el de las radiológicas
u otras exploraciones más sofisticadas. La elección de una prueba diagnóstica se
hace en función de:
- El fin para que se aplique: detección, confirmación o exclusión y monitorización.
- Su capacidad para diagnosticar una determinada patología, que esta´ condicionada por:
- La sensibilidad y especificidad propias de la prueba.
- Los valores de predicción positivos y negativos que dependen de la probabilidad de tener la enfermedad previa al examen.
- El riesgo que supone su realización o los efectos indeseables: iatrogenia por radiación, intoxicación, etc
- El coste de oportunidad que se puede traducir en euros.
Acciones consideradas de uso inadecuado del laboratorio
En el año 1987, Fraser y Woodford,
en una excelente revisión, ya indicaban un uso excesivo del laboratorio, con
una demanda muchas veces inapropiada e innecesaria. Al mismo tiempo, apuntaban que
las estrategias deberían orientarse a disminuir las solicitudes inapropiadas.
Hay múltiples factores que han
influido en el aumento de la producción de los laboratorios clínicos y el
incremento continuado de las cargas de trabajo (tablas 1 y 2).
Este crecimiento no solo se justifica
por los avances tecnológicos que han propiciado la incorporación de nuevas metodologías,
el trabajo en gran escala y el acceso fácil y rápido al laboratorio, sino que la
demanda injustificada, innecesaria e inadecuada ha influido enormemente en la sobrecarga
en el trabajo.
Entre otras acciones, contribuyen
a generar una demanda inadecuada:
– Incorporar a la cartera de
servicios pruebas o magnitudes nuevas sin estar suficientemente evaluada su
eficacia.
– Solicitar una prueba o magnitud
sin conocer sus características en cuanto a sensibilidad y especificidad.
– No eliminar de la cartera de
servicios pruebas o magnitudes obsoletas.
– Solicitar pruebas o magnitudes
con poco valor de predicción del paciente en estudio.
– Solicitar pruebas o magnitudes
redundantes, que aportan la misma información.
– Indicar pruebas complejas cuando
hay otras más sencillas que proporcionan la misma información.
– Solicitar rutinariamente agrupaciones
de ciertas magnitudes, independientemente de la situación clínica del paciente.
Paneles por órgano o enfermedad (función hepática, renal, electrolitos).
– Repeticiones rutinarias de
paneles preestablecidos, aunque previamente no se hubieran detectado resultados
anormales.
– Seguimiento del curso clínico
de una enfermedad con una frecuencia superior a la recomendada.
– Repeticiones por retraso en la
entrega de resultados.
– Repeticiones por uso de
formularios pre-impresos, que facilitan la solicitud indiscriminada.
– Repeticiones de una prueba o
magnitud que ha demostrado resultados ligeramente anormales, a pesar de no tener
importancia para el seguimiento del paciente.
– Ampliar peticiones y solicitar
nuevas pruebas por resultados anormales de una magnitud sin interés en el seguimiento
del paciente.
Sin lugar a duda, las repeticiones
constituyen un factor de uso excesivo e inadecuado del laboratorio que hay que
evitar. Una magnitud se repite porque no se conoce el resultado previo, porque el
médico no sabe que ya se ha pedido o por prácticas rutinarias de petición en
las que no entra el razonamiento clínico. Repetir la solicitud de magnitudes es
una práctica frecuente a todos los niveles: en primaria, en especializada, en
las transferencias de primaria al hospital, durante la hospitalización e
incluso cuando el estudio al ingreso demuestra ser normal.
Los estudios
poblacionales, que engloban toda el área e incluyen los diferentes sectores son
los apropiados para conocer exactamente el grado de repetición. Las
repeticiones son muy comunes y costosas, Van Walraven en un estudio sobre la
prevalencia y cargas asociadas con la repetición de magnitudes solicitadas muy
frecuentemente concluye que las repeticiones en un mes podrían llegar a
representar un 30% del total de la demanda.
Reflexión
En conclusión, hay un uso inadecuado
cada vez mayor de laboratorio, de hecho, puede decirse que en ocasiones es
excesivo, porque la demanda es inapropiada por así decirlo, con solicitudes
repetitivas e innecesarias que ocasionan gastos elevados, es necesario ajustar dicha
demanda a las necesidades clínicas, y plantear como objetivo a seguir el uso
eficiente del laboratorio.
Ya sabemos la importancia de una
prueba diagnóstica, considerada como una herramienta de ayuda a la toma de decisión
por parte del médico, y solo debe solicitarse si su resultado va a ser útil, y
le va a permitir decidir ejecutar un tratamiento adecuado. Algo también importante a destacar es el desarrollo de estrategias para mejorar el uso del laboratorio, algunas
han demostrado ser efectivas, guiada por protocolos basados en la MBE y
elaborados por profesionales de la clínica y el laboratorio.
BIBLIOGRAFÍA
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